BULLETIN D'ENGAGEMENT POUR LE 2 SEPT 2007

3 EME JOURNEE BEAUZACOISE DU VELO

BULLETIN D’ENGAGEMENT


Nom :………………………………………

Prénom :……………………………………

Date de naissance :………………………..

Ville et/ou club :……………………………

Inscription route : 4 euros *

Inscription VTT :4 euros*(parcours 15 km et jeunes)
5 euros*(parcours 30 et 50 km)

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MOINS DE 18 ANS :

Je soussigné …………………..autorise mon fils(fille)à participer à la journée Beauzacoise du vélo .

Date : signature :


Adresser à Daniel Bousqueynaud
Les Préaux
43 590 Beauzac
tel :04 71 61 49 70
*entourer le montant correspondant à votre choix.
Supplément de1 Euro pour toute inscription après le 15 Aout
chèque à l’ordre de Avenir Beauzac Cyclisme

possibilité de s’inscrire avant le départ à la Salle Polyvalente de Beauzac
à partir de 8h pour VTT
à partir de 9 h pour la route